在前列腺癌研究方面，2015年没有新批准的药物上市，但是从已经发表的相关研究来看，它们提高了我们对现有治疗方式的认识。

　　临床研究方面，来自加拿大蒙特利尔大学的Saad博士对相关问题进行了总结。

　　广泛PSA筛查是否仍然可行  Drazer等应用美国国民健康访问调查数据估计2013年40岁以上接受前列腺癌筛查的男性比例，然后将其与2005年和2010年进行对比，结果发现在整个男性人群中，筛查的比例在下降，但仍然有1/3的65岁以上且9年内死亡可能性很大的男性接受了筛查，有140万男性接受了过度诊断和过度治疗。

　　策略性筛查是可行的  在Stockholm 3研究中，研究者将PSA与STHLM预测模型进行比较。该模型结合血浆蛋白质生物标记物（PSA、fPSA、tPSA、hK2、MSMB、MIC1）、基因多态性以及临床变量（年龄、病史、家族史、前列腺穿刺史、前列腺检查）。比较后发现，该预测模型在预测前列腺癌上准确率更高，更容易发现高级别肿瘤，策略性筛查可以减少不必要的前列腺穿刺，同时不降低敏感度。

　　主动监测是安全的  Tosoian等进行了一项由1300名前列腺癌患者参与的研究，中位随访时间为5年，发现在随访15年时癌症特异性生存率（CSS）和转移特异性生存率（MSS）分别为99.9%和99.4%，其中31%的患者需要重新进行评价，与重新评价相关的因素包括年龄、PSA密度及阳性活检针数。Klotz等进行了类似的研究，结果发现在随访15年后，2.8%的接受主动监测的患者出现转移，1.5%的患者死于前列腺癌，死亡率与那些起始接受根治性治疗的低危前列腺癌患者相当。Cooperberg等通过研究发现，自2005~2009年之后，低危前列腺癌患者主动监测者逐渐增加，根治性前列腺切除术和其它治疗方式在减少。

　　局部放疗是有效的  Mason等在最近的一项研究中对局部进展性前列腺癌患者接受单纯去势治疗与去势联合放疗的疗效进行比较，结果发现，联合治疗组的（无进展生存率）和OS（总生存率）均大于单纯去势治疗组，只有2名患者出现3级或以上的相关不良事件。在STAMPEDE研究中，研究者对结果分析后发现，接受局部放疗的患者PFS更高，且与淋巴结是否转移无关。

　　内分泌治疗可以改善挽救性放疗的预后  在RTOG 96-01研究中，内分泌治疗联合放疗组的10年OS为82%，而单纯放疗组为78%。结果表明：24个月的内分泌治疗可以提高OS，减少疾病进展和肿瘤转移，死亡率从7.5%降低至2.3%，两个治疗组的毒副反应类似，男性患者的乳房女性化在比卡鲁胺组更常见。

　　药物去势持续的时间  在DART01/05 GICOR III期试验中，T1c–T3b高危前列腺癌患者随机接受4个月或24个月ADT（雄激素剥夺治疗），同时均接受放疗。结果表明：长期ADT  vs 短期ADT在5年无复发生存率（90% vs 81%，HR =1.88）、无转移生存率（94% vs 83%，HR=2.31）及总生存率（95% vs 86%，HR=2.48）更高，且在高危组中更明显。

　　ADT对认知功能的影响  Gonzalez等发现，接受ADT 1年时认知功能出现明显损害，且可能具有遗传倾向。在一项倾向评分匹配法的分析中，Need等发现ADT的使用与阿尔茨海默病的风险增高有关（HR 1.88），且在接受ADT超过1年的患者中更显著。

　　化疗在激素敏感性前列腺癌中是否获益  STAMPEDE试验证实了CHAARTED试验的结果，对于M1期患者，需要多学科联合治疗，那些接受标准治疗（连续ADT）联合多西他赛的患者可以在OS和PFS上获益。在GETUG 12研究中，对于M0期激素敏感性前列腺癌，接受ADT联合多西他赛和雌二醇氮芥治疗组8年无复发生存率为62%，而单纯ADT组为50%（HR 0.71）。RTOG 0521试验进一步提供了化疗获益的证据，该研究在高危前列腺癌患者随机接受ADT（24个月）+RT（8周）或ADT（24个月）+RT（8周）+多西他赛（6个周期），结果发现联合治疗组的DFS、MFS及OS均较对照组高。

　　阿比特龙和恩杂鲁胺治疗mCRPC的时机  在PREVAIL试验中，mCRPC（转移性激素抵抗性前列腺癌）患者在化疗后接受恩杂鲁胺或安慰剂，两组OS分别为32.4个月、30.2个月。在PREVAIL的一项延伸研究中，mCRPC患者在化疗前接受恩杂鲁胺或安慰剂，结果发现，恩杂鲁胺组生存期比安慰剂组明显延长，影像学PFS分别为20个月、5.4个月，OS分别为35.3个月、31.3个月。在一项Meta分析中，对于mCRPC患者，化疗前服用阿比特龙获得的中位生存期获益优于泼尼松。从目前的研究结果来看，mCRPC患者服用阿比特龙和恩杂鲁胺越早，生存获益越大。

　　预测mCRPC结局的生物标记物  作为COU-AA-301研究的目的之一，之前接受多西他赛治疗的mCRPC患者分别在4周、8周及12周检测血液中的生物标记物，检测结果发现，循环肿瘤细胞（CTC）<5个的患者2年生存率为46%，而CTC>5个且LDH>250的患者2年生存率仅为2%；雄激素受体变异体V7（AR-V7）是治疗效果的另一个预测指标，在接受阿比特龙、恩杂鲁胺或紫杉醇为基础治疗的患者中表现出较好的预测前景。

　　小结：1.广泛筛查已经过时，智能化筛查逐渐增多；

　　2.主动监测是安全的，它将筛查和治疗分开；

　　3.局部放疗应该适用于所有非转移性前列腺癌，对于部分转移性前列腺癌也可能获益；

　　4.化疗是目前转移性前列腺癌治疗的主流，可能在高危非转移性前列腺癌中的作用日渐增大；

　　5.阿比特龙和恩杂鲁胺是大部分mCRPC的一线治疗，治疗越早效果越好；

　　6.个性化和新的靶向治疗逐渐显现，它们既对研究本身有利，也让患者获益。

　　在基础研究方面，来自美国克利夫兰诊所的Nima Sharifi博士对他们研究团队2015年发表在Nature杂志上的一篇研究作了详细描述。

　　阿比特龙的作用机制是抑制类固醇合成，但有人认为这种作用可能是双向的。由肾上腺前体激素或胆固醇重新合成双氢睾酮（DHT）的过程中，3βHSD、SRD5A、17βHSD 等合成酶发挥了重要作用，而阿比特龙可以被3βHSD酶代谢生成D4A（Δ４‐阿比特龙）。

　　应用薄层色谱和高效液相色谱等技术发现，D4A对3βHSD的抑制作用比阿比特龙强10倍，而二者对CYP17A1的抑制作用相似；在表达内源性SRD5A的LAPC4细胞中发现，D4A几乎能完全抑制SRD5A的酶活性，而阿比特龙和恩杂鲁胺即使在高浓度下对SRD5A也没有任何抑制作用。该研究还发现，由于D4A具有睾酮和DHT相同的3-酮基结构，所以D4A可以与雄激素受体（AR）结合，且亲和力与恩杂鲁胺相似，从而发挥抗肿瘤作用。

　　另外，从分子结构上看，D4A还具有和睾酮相同的A/B环，而A/B环是睾酮与5α还原酶和5β还原酶结合的重要基团，所以D4A可以被5α还原酶和5β还原酶分别还原生成5α-阿比特龙和5β-阿比特龙。后续研究发现5α-阿比特龙是一种AR（雄激素受体）激动剂，5β-阿比特龙是一种AR拮抗剂。因为5α还原酶抑制剂已经应用于临床，所以在一项药物联合治疗mCRPC的研究中，患者先接受两个月的阿比特龙和泼尼松联合治疗，之后添加度他雄胺，结果显示在引入5α还原酶抑制剂后5α-阿比特龙下降90%。

　　小结：1.通过上述试验可以很明显地发现，阿比特龙经历了类固醇合成代谢酶的代谢；

　　2.D4A是雄激素合成的良好抑制剂，同时还能直接阻断AR；

　　3.5α-阿比特龙是一种AR激动剂，在使用5α还原酶抑制剂后5α-阿比特龙生成减少，同时提高D4A水平。

　　4.该研究在现有治疗靶点下为mCRPC的治疗提供了新方向，在现有治疗基础上，将进一步提高患者的生存获益。

　　胡志全教授　　

　　华中科技大学附属同济医学院教授，华中科技大学附属同济医学院主任医师。主要研究方向为泌尿系肿瘤的基础与临床新技术，率先开展了肾肿瘤和前列腺癌的射频冷冻消融治疗、前列腺癌近距离放射治疗和机器人辅助腹腔镜等临床新业务新技术。现任中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员、中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员、湖北省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员、湖北省医学会泌尿外科分会肿瘤学组副组长、湖北省泌尿外科研究所肿瘤研究室主任、武汉市中西医结合学会泌尿外科分会副主任委员、湖北省中德医学协会会员。主编及参编《2007-2013版肾细胞癌诊断治疗指南》、《2014版前列腺癌诊断治疗指南》、《前列腺癌诊断治疗学》、卫生部《前列腺癌诊疗标准》、《膀胱切除与尿流改道手术学》等泌尿外科专著30余部。任《肿瘤防治研究》、《现代泌尿生殖肿瘤》、《临床泌尿外科杂志》、《泌尿外科杂志》（电子版）杂志编委。