免疫检查点抑制剂的应用最早始于实体瘤的临床研究和治疗，且显示出较好的疗效，尤其在黑色素瘤、非小细胞肺癌、膀胱上皮细胞肿瘤以及大肠肿瘤等患者中。近年来，免疫检查点抑制剂在其它类型的实体瘤中的应用也越来越多，其中也包括对恶性淋巴瘤的治疗。

 

随着免疫检查点抑制剂研究的不断进展，如何利用免疫检查点生物标记物来判断患者对免疫检查点抑制剂是否存在较好的治疗反应或者耐药具有重要的临床意义。这有助于我们筛选出具有免疫检查点抑制剂治疗适应症的患者，因而可避免浪费昂贵的医疗资源，节省患者的经济开支，极大地改善患者的预后。

 

目前，实体瘤中免疫检查点生物标记物常见的检测项目有PD-1、PD-L1、PD-L2或CTLA4，其中PD-1和PD-L1的检测比较成熟，分析它们在肿瘤细胞和微环境细胞中的表达和分布。这四种标记物的检测常常采用免疫组化的技术，其优点在于操作相对比较简单，实验室比较容易开展；费用较低，故而临床上的开展相对顺利。但是采用免疫组化的检测方法具有其局限性，比如仅仅检测了肿瘤细胞PD-1/PD-L1的表达水平，而并没有反应其在肿瘤微环境细胞中的定量，以及各种免疫细胞间相互作用的情况。因此目前的常规检测方法有待于将来进一步的改善，更新为多标志物的同步定量检测方法。

 

现今已被FDA批准用于某些恶性肿瘤治疗的四种PD-1/PD-L1抑制剂，Nivolumab，Pembrolizumab， Atezolizumab和Durvalumab，均有相对特定的免疫检查点检测，它们具有各自“喜欢”的抗体，以用于免疫组化的检测。此外，如果我们想要在目前的免疫检测方法基础上进一步预测及判断患者的免疫检查点抑制剂治疗反应，那么则需要对患者进行更深入的检测手段，包括基因的测序或者外含子的顺序检测、新型肿瘤抗原谱，T细胞及B细胞的克隆性检测、微环境中T细胞亚群检测（如CD4阳性、CD8阳性、NK细胞，CD56阳性组织细胞）或者基因表达谱，这些检测项目的联合使用，可以帮助我们作出更准确的判断。

 

总体而言，利用免疫组化的方法来进行免疫检查点生物标记物的检测仍是目前最为实用、临床上应用最为广泛的方法。但相信在不久的未来，这种检测方法将会面临改革和创新。此外，淋巴瘤的免疫检查点生物标记物检测的技术和方法，虽然基本上与其它实体肿瘤一致，在临床上，我们还可采取流式细胞检测的方法，来检测PD-1/PD-L1的表达。在分子层面，我们可检测T细胞及B细胞的克隆性、NGS基因测序，Neoantigen分布和基因表达等。

 

概括起来，完整的免疫检查点生物标记物检测应该是从基因水平→克隆水平→蛋白水平的过程。但是目前在临床应用当中，由于医保覆盖的局限性、医疗费用以及检测技术等问题，使得这一完整性检测流程难以完整的全部实施。因此，蛋白层面（免疫组化）的检测仍然是当前临床上使用的主要方法。

 

 

霍杰金氏淋巴瘤（HL）是较为常见的淋巴瘤类型之一，好发于15-35岁的青少年以及60岁以上的成年人群，HL患者主要表现为纵膈，颈部或其它部位的淋巴结肿大，一个重要的病理特征在于：霍杰金氏淋巴瘤的肿瘤细胞数目并不多，但微环境的细胞构成和表达异常极为明显，包括异常T细胞增生、嗜酸粒细胞浸润，NK细胞增生，组织细胞增生和细胞调控因子异常的表达等，此外，几乎所有的HL肿瘤RS细胞会表达PD-L1，表达率为95%~100%，这一发现奠定了PD-1/PD-L1抑制剂， 用于治疗HL并获得良好疗效的理论基础。在微环境方面，在霍杰金氏淋巴瘤中，T细胞的构成异常以及PD-1的表达均增高。所以，霍杰金氏淋巴瘤患者对PD-1/PD-L1的治疗具有良好的效果。

 

Nivolumab是第一个用于治疗难治复发型霍杰金氏淋巴瘤的PD-1/PD-L1抑制剂，其相关的临床试验文章和结论发表于2015新英格兰杂志上。这项多中心的临床研究显示：在早期采用Nivolumab单药治疗难治复发性霍杰金氏淋巴瘤的情况下，其总体反应率（Overall Response）达90%以上，完全和部分缓解率（Complete and partial response）分別为17%和70%，达到了极好的治疗效果。因此，将Nivolumab用于霍杰金氏淋巴瘤的治疗是一个划时代的突破，尤其对于难治/复发性霍杰金氏淋巴瘤的治疗，这一发现在淋巴瘤领域引起了极大的关注。

 

另外一个PD-1抑制新药是Pembrolizumab，它也成功的取得了对难治复发性霍杰金氏淋巴瘤的成功临床试验。结果发现：其对于霍杰金氏淋巴瘤的治疗效果与Nivolumab很相似，均能获得较好的完全缓解率和长期疗效。因此，临床上对于传统治疗方案疗效不佳的霍杰金氏淋巴瘤，或者难治/复发性霍杰金氏淋巴瘤，可采用Nivolumab或Pembrolizumab进行免疫治疗，可能期望取得良好的治疗效果。

 

 

NK/T细胞淋巴瘤是一组恶性程度极高、治疗难度大且预后较差的淋巴瘤，该疾病在西方国家的欧美病人中极为少见，主要集中于亚洲和中国的沿海地区，比如广东、浙江、江苏等地区。其症状主要表现为鼻咽部肿块，EBV阳性、肿瘤细胞增生异常活跃。目前，NK/T细胞淋巴瘤的有效治疗方案，大多由中国的学者及一些亚洲的医疗机构所创造，如由中山肿瘤医院和郑州大学附属第一医院创立的SMILE、GELOX、LVP、DDGP等化疗以及联合放射治疗方案，这些治疗方案为NK/T细胞淋巴瘤患者获得了较好的治疗效果，延长了其生存时间和生活质量。

 

但是，在进行以上治疗方案的过程中，部分NK/T细胞淋巴瘤患者可能对其方案缺乏良好的治疗反应或者对既往有效的治疗产生耐药性，甚至出现肿瘤的复发。这种情况下，继续应用以往制定的化疗方案无疑不能取得较好的疗效。对于年轻的患者，我们可以考虑进行干细胞移植治疗，除此之外，对这些患者目前我们尚无行之有效的治疗办法，但随着PD-1/PD-L1抑制剂研究的深入，最近的临床研究发现：NK/T细胞淋巴瘤患者中PD-L1的高表达几乎出现于全部的NK/T淋巴瘤患者的肿瘤细胞当中，这预示着PD-1/PD-L1抑制剂的使用可能会对这类患者产生令人鼓舞的治疗效果，为这类病人创造新的治疗途径，使其治疗前景明朗化。

 

目前对NK/T细胞淋巴瘤患者的Pembrolizumab临床试验主要集中于中国大陆和香港，最近香港大学附属医院报道了12例难治/复发性NK/T细胞淋巴瘤患者，应用Pembrolizumab进行单药治疗的疗效。结果发现其有效性达70%以上，且还可利用外周血EBV-DNA的滴度变化来判断和跟踪患者对治疗的有效性反应。这一优秀的工作为全球第一项在NK/T细胞淋巴瘤患者中采用PD-1免疫抑制剂治疗的研究报道，为我们开创了免疫检查点抑制剂治疗NK/T细胞淋巴瘤的先河。

 

 

非霍杰金氏淋巴瘤（NHL）不同于霍杰金氏淋巴瘤，其亚型较多，治疗方案也不尽相同。一般来说，非霍杰金氏淋巴瘤的大部分亚型均有较为成熟的治疗方案，比如靶向治疗（如BTK抑制剂、Bcl-2抑制剂、NF-kB抑制剂等）或标准化的化疗方案R-CHOP、R2-CHOP、DA-EPOCH-R等，这些治疗方案能使大约50%~80%的NHL患者取得较好的疗效。

 

对于不同的NHL患者，其治疗应当根据临床表现特征、分型分期、分子基因变异采取不同的治疗方案，对于难治复发型患者，我们需要明确哪些患者需要进行靶向药物，干细胞移植以及选择性的联合免疫检查点抑制剂的治疗等。许多临床工作已经表明，干细胞移植能够提升NHL患者的生存时间、改善其生活质量及预后，已经纳入了对一些NHL患者的标准治疗中。

 

但是，在NHL患者进行干细胞移植后的维持治疗或者出现复发的情况下，是否可以应用PD-1/PD-L1抑制剂进行序贯治疗呢？这个问题的答案则需要进一步的临床试验来揭示，目前应用Pembrolizumab作为异基因造血干细胞移植后的巩固方案，对难治复发型DLBCL和HL患者，正在进行II期的临床试验；Durvalumab联合异基因造血干细胞移植， 对骨髓瘤患者，也正在加紧II期的临床试验。但目前，对于NHL患者而言，在进行传统化疗方案治疗后或者干细胞移植后需要维持治疗时，最常用的药物仍为利妥昔单抗-美罗华。我们仍然在观察盼望，是否有足够的证据证实PD-1/PD-L1抑制剂，作为移植后的巩固治疗的疗效会优于美罗华，在尚未得到FDA的批准之前，我们仍然在等待临床研究的重要进展。

 

目前有三项令人关注的应用免疫检查点抑制剂于NHL的II期临床试验在进展中。第一项是Pembrolizumab联合美罗华用于27例难治复发性滤泡淋巴瘤，ORR和CR分别达到80%和60%。第二项是Atezolizumab联合Obinutumab用于已经使用过多次治疗的26例滤泡淋巴瘤和23例?漫大B细胞淋巴瘤，ORR (CR+PR) 分别为16%和57%。第三项是Pembrolizumab用于33例难治复发性纵膈?漫大B淋巴瘤，所有病人均为自体移植后复发或不适合移植者，81%患者的纵膈肿块有明显的减小。另外，Nivolumab用于难治复发性原发中枢和原发睾丸淋巴瘤的II期试验也呈现有效的抗肿瘤功能。

 

从最近在难治复发型HL患者的临床研究中发现，77%异基因造血干细胞移植后复发的HL患者，对PD-1免疫抑制剂有良好的治疗反应。但是，26%的HL患者在治疗后， 因为早期和顽固性的移植抗宿主疾病（GVHD）而去世。因此， 联合PD-1免疫抑制药和异基因造血干细胞移植的治疗方案和在HL以及NHL中的疗效，需要进一步临床研究，目前不建议在临床试验以外的情况下，作为常规的治疗方案使用。

 

 

1， Xia Y and Young KH （何旭华). Signaling pathway and dysregulation of PD1 and its ligands in lymphoid malignancies. Biochim Biophys Acta. 2016;1865(1):58-71

 

2， Xia Y and Young KH (何旭华). Immune checkpoint blockade: Releasing the brake towards hematological malignancies. Blood Reviews. 2016;30(3):189-200.

 

3， Ok CY and Young KH (何旭华). Checkpoint inhibitors in hematological malignancies. J Hematol Oncol. 2017;10(1):103

 

4， Ok CY and Young KH (何旭华). Targeting the programmed death-1 pathway in lymphoid neoplasms. Cancer Treatment Review. 2017;54:99-109 

 

5， Xu-Monette ZY and Young KH (何旭华). Molecular basis of the programmed death-1 pathway responsible for effective treatment in lymphoid neoplasms. Blood. 2017

 

 

Dr. Ken H. Young， MD. PhD.

 

(何旭华)

 

美国德克萨斯大学MD Anderson肿瘤中心血液病诊断终身教授，博士生导师， 3项NIH/NCI国家科学基金项目获得者， 世界知名血液病诊断学家。国际原发?漫大B细胞淋巴瘤， 原发中枢神经系统淋巴瘤， 原发睾丸淋巴瘤， 北美EBV阳性淋巴瘤， 青少年儿童?漫大B细胞淋巴瘤和Castleman病等研究项目的主要负责人。对血液系统恶性肿瘤的病理诊断有很深的造诣，尤其对淋巴瘤的诊断和治疗有着深入研究。

 

担任美国淋巴肿瘤研究基金(LRF)， 美国白血病和淋巴瘤学会(LLS)， 瑞士肿瘤学会， 澳大利亚肿瘤学会， 荷兰肿瘤学会及加拿大肿瘤学会科研基金的评审专家，是美国医学协会， 美国血液病协会和美国生命科学协会会员。担任NEJM， CELL， JCO， BLOOD， Leukemia等25家杂志审稿专家。全面主持了TP53基因、MYC基因、NF-kB信号路径以及全基因组， 表观基因表达谱在淋巴瘤和骨髓瘤中的调控作用及靶向治疗的临床意义 以及淋巴瘤的骨髓微环境的临床科学研究。

 

在JCO， JCI， Lancet， BLOOD， EMBO， Leukemia， Nature Communication， Haematologica， Oncogene， Clin Cancer Res等杂志发表论文188篇。主持和参与编著了多部血液病诊断方面的学术著作。

 

获MD Anderson肿瘤中心颁发的各种奖励， 淋巴瘤和骨髓瘤SPORE DRP奖， IRG奖， SINF奖， 美国威斯康星州大学的前瞻性淋巴瘤研究奖， Paul. Carbone肿瘤中心淋巴瘤和骨髓瘤奖， 美国淋巴瘤研究基金会奖， Gunderson医学基金会奖等。