儿童原发纵膈的大B细胞淋巴瘤（PMBCL），约占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1%～2%。在免疫表型和分子生物学上都有一些自己的特点，但也具有弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）的组织病理学特征，因此需要注意鉴别诊断。临床特点为：主要发生于胸腺，表现为纵膈肿块，肿块体积通常很大，常侵犯临近器官如肺、胸膜和心包，也可能侵犯锁骨上淋巴结和颈部淋巴结。临床症状主要表现为由纵隔肿块压迫引起的症状，如：上腔静脉压迫综合症等。肿瘤远处转移包括肾脏、肾上腺、肝脏或中枢神经系统，但通常无骨髓累及，其次B症状也可能出现。

PMBCL病理

儿童PMBCL治疗最早采用的是CHOP方案，但总体疗效差。后来逐渐采用成熟B细胞的方案，不同协作组也分别做了治疗方案的探索。国际FAB/LMB96研究治疗PMBCL患者的5年EFS为66%，另一项前瞻性Ⅱ期观察DA-EPOCH-R疗效的研究结果显示该方案2年期EFS为69%，与早期NHL-BFM采用DA-EPOCH-R获得2年EFS 92.8%令人鼓舞的结果相反，而回顾性的研究结果为81%。综上，这使得儿童PMBCL没有单一的最优一线治疗方案。美国的许多中心使用DA-EPOCH-R， 而欧洲的许多中心遵循FAB/LMB方案，无论是否使用利妥昔单抗。北京儿童医院也采用DA-EPOCH方案来治疗儿童PMBCL。

对于复发/难治性儿童PMBCL的治疗，如果一线治疗中没有接受过放疗并局限于纵膈的患者，加入放疗可能有效。高剂量的二线化疗方案包括R-ICE、R-DHAP结合放疗仍然可使一部分难治复发患儿达到缓解。免疫与靶向治疗在复发难治PMCBL中的探索应用也逐渐增加，比如有学者尝试抗CD30抗体药物结合物BV，但因为Ⅱ期总体反应率（ORR）低于13%试验提前停止。此外还有PD-L1，JAK抑制剂用于难治复发PMCBL的临床试验也在进行中，远期疗效还有待探索。近年来，CAR-T治疗进展速度比较快，多中心CD19-CARTⅠ期和Ⅱ期试验，初步结果令人鼓舞，可能是一种新的治疗PMBCL方法，但仍缺乏远期的疗效和大宗数据的报道。

儿童型滤泡细胞淋巴瘤（pediatric follicular lymphoma PFL），约占NHL的1%～1.5%，临床特征、细胞遗传学、分子生物学以及预后等都区别于成人滤泡性淋巴瘤（FL）以及其他类型儿童时期淋巴瘤，2016版WHO造血及淋巴组织肿瘤分类更新时更是将PFL与成人FL区别开来成为一种独立的疾病。

NHL分类

不同于成人FL，PFL进展相对较快，确诊时多为Ⅲ期或Ⅳ期，可能更容易转化为侵袭性B细胞淋巴瘤。PFL现有报告病例少，报告临床特征也与成人FL显著不同，大部分报告均为早期病变，临床病变较轻，常见头颈及扁桃体病变，也偶见多部位的结外浸润。PFL免疫表型及基因特点也同成人FL有所不同，PFL的BCL-2表达率较成人低，PFL缺乏BCL-2重排，通常也没有BCL-6和MYC的重排。TNFSFR14突变在PFL中常见，其与成人FL发生频率相似，43%的PFL可以检出MAP2K1突变，而在成人FL罕见。

PFL的治疗与管理应与成人FL区别对待。与成人FL自然病程较长，单纯化疗后易复发、很难治愈不同。PFL治疗相对简单，经过短疗程小化疗、甚至早期局灶性肿瘤仅仅单纯手术切除即可控制病情。常用的方案为COP、CHOP，国际多中心治疗PFL无论采取哪种方案缓解率均达到100%。北京儿童医院及中国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）应用改良LMB89/96的A组和B组方案治疗PFL，全部无事件生存。PFL总体5年无事件生存普遍大于90%。

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外周（成熟）T细胞淋巴瘤在儿童时期为少见类型的淋巴瘤，主要包括：外周T细胞淋巴瘤非特指、结外NK/T 细胞淋巴瘤、皮肤脂膜炎T细胞淋巴瘤、肝脾γδT细胞淋巴瘤，以及EBV相关的T淋巴增殖病。这是一组生物学特点多样化的侵袭性疾病，共同的特点是起源于胸腺后的T淋巴细胞，每个亚型的流行病学、临床特点、预后、化疗反应都不相同，临床表现往往与肿瘤细胞的功能有关。

外周T是一组比较容易误诊的病理类型，因为从病理、形态学、免疫组化到基因都没有特异性。除了ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤（ALCL）有t（2；5）（p23；q35）特征性的出现，对明确诊断有帮助，其他都需要鉴别诊断。

外周T/NK细胞淋巴瘤的骨髓图像

目前关于儿童外周T细胞淋巴瘤生存情况的大宗报道很少。2014年，BFM协作组对26年间收治的，除ALCL以外的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）的治疗情况进行了总结，共38 例患者采用ALCL样的化疗方案，总EFS 52%。其中非特指型为最主要类型（47%），5年EFS 61%。而NK/T细胞和肝脾TCL的患者治疗效果最差（17%）。因此得出结论：儿童外周T细胞淋巴瘤的治疗效果取决于亚型，并且较其他任何类型的儿童淋巴瘤的疗效都差（除ALCL外）。近些年因为认识到本病对左旋门冬酰胺酶敏感，人们就开始将L-ASP加入到方案当中，用SMILE、GDP、DDPG、P-Gemox等方案，疗效有所提升。如北京儿童医院用SMILE治疗方案治疗结外NK/T的患儿，三年EFS为75%。

在这里，我们还要特别提到的一个类型是儿童EBV+T淋巴增殖性疾病，多与儿童先天的免疫缺陷有很大关系。2008年的WHO分类中儿童EBV+T/NK细胞淋巴增殖性疾病包含种痘水疱样淋巴瘤和儿童系统性EBV+T细胞淋巴增殖性疾病，但在2016年WHO分类中，成为两个独立的疾病，分别为种痘水泡样淋巴增殖性疾病（从淋巴瘤降级为淋巴增殖性疾病）和儿童系统性EBV+T细胞淋巴瘤（从增殖性疾病升级为淋巴瘤）。

儿童EBV+T细胞淋巴增殖性病在良性和恶性之间其实是很难区分的，病理医生会根据淋巴增殖是多型性、单型性、多克隆还是单克隆分为增殖病Ⅰ期（良性）、Ⅱ期（交界期）和Ⅲ期（肿瘤期）。治疗不能像原发的T/NK细胞淋巴瘤那样采用强烈的化疗方案，因为有免疫缺陷的存在，如果治疗强烈，反而不一定能够达到很好的疗效，因此目前无明确方案，由于治疗中容易合并噬血细胞综合征等合并症，总体疗效欠佳。本病治疗关键是要通过异基因造血干细胞移植改善患儿免疫状态，才有可能阻止持续的淋巴增殖状态发展成淋巴瘤。

一项来自日本的29例CAEBV患者的报道显示，先给予强化疗，然后进行减轻预处理剂量（RIC）的allo-HSCT，3年EFS达到85%，而对照的清髓组EFS为54%。作者认为清除EBV感染的T/NK细胞是患者长期缓解的基础，建议第一步应用激素、VP16等控制疾病的活化状态，抑制巨噬细胞活化相关的高细胞因子血症，第二步联合化疗比如VLP、Capizzi等方案清除EBV感染的T/NK细胞，第三步HSCT清除残留的感染细胞并免疫重建。

对于外周T的治疗，近年来新药的治疗也出现了一些进展，比如吉西他滨、普拉曲沙、罗米地辛、CD52抗体、针对CD30的单克隆抗体、地尼白介素等。但新药多首先用于成人，儿科经验缺乏，我们也希望能多借鉴成人淋巴瘤诊疗方面的经验，进一步提高儿童的疗效。

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