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辛田，马锐辽宁省肿瘤医院胸内二科

 

小细胞肺癌约占所有肺癌的15%，易早期发生转移且生存期较短，2018年以前，小细胞肺癌的主要治疗方式为化疗、放疗。随着免疫治疗的发展，PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗逐渐成为小细胞肺癌新的标准，延长患者生存期的同时，也为我们带来了诸多疑惑，本次分享2份临床病例，集众思，广忠益。

 

马锐教授

辽宁省肿瘤医院胸内二科主任，肿瘤学博士

中国医科大学、大连医科大学硕士研究生导师

学术兼职：中国临床肿瘤学会理事会理事，中国老年学学会老年肿瘤专业委员执行委员，中国老年学学会老年肿瘤专业委员肺癌分委会常务委员，中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常务委员，辽宁省生命科学学会常务理事，中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，辽宁省抗癌协会理事会理事，辽宁省生命科学学会肺癌专业委员会主任委员，辽宁省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员，辽宁省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会副主任委员，辽宁省医学会内科学分会委员会常务委员，辽宁省生命科学学会老年肿瘤专业委员会常务委员

中国肿瘤生物治疗杂志、中国实用内科、医学与哲学，沈阳医学院学报等多家杂志编委及审稿专家。主持省部级、市级课题9项，获辽宁省科技进步三等奖2项、沈阳市科技进步二等奖1项，第一及通讯作者发表论文40余篇。

 

辛田

辽宁省肿瘤医院胸内二科主治医师

辽宁省生命科学学会肺癌专业委员会青委会，委员

辽宁省细胞生物学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会，青年委员

 

 

58岁，男，吸烟史40年×20支，2018.12体检发现左肺门占位，穿刺活检未见恶性成分。2019.12复查示左肺占位及纵隔淋巴较前增大，于我院行经食管超声镜下纵隔淋巴结穿刺活检，病理：小细胞癌。全身检查示左肺门、纵隔、肝门淋巴结转移，cT2bN2M1b IVA期广泛期。2020.1入组临床研究，予BGB-A317/安慰剂+EP方案化疗4周期，2020.4起行BGB-A317/安慰剂维持治疗，研究结束时揭盲，为BGB-A317组，继续免疫维持治疗至今（84周期）。截至2025.2.20

 

治疗小结：替雷利珠单抗+EP×4、替雷利珠单抗×84+，PFS 62个月+。

 

图：左起依次为基线、免疫联合化疗4周期后、末次随访

 

 

58岁，男，吸烟史40年×30支，2020.6出现咳嗽，CT见左肺门占位，气管镜取病理示小细胞癌，cT1cN0M0 IA3期，于当地医院行EP方案化疗4周期，病灶缩小，序贯胸部放疗。2021.4复查见左肺新发占位，又行TP方案化疗2周期，评效PD。2021.9来我中心就诊，气管镜再活检示小细胞癌，rT1cN1M0 IIB期局限期。予EP方案化疗2周期，评效SD，改安罗替尼+EP方案化疗4周期，评效SD-，后安罗替尼维持治疗。2023.9复查CT见左肺病变增大、左下肺部分不张，气管镜见左下肺开口狭窄，活检见肿瘤细胞，未行免疫组化。全身检查未见远处转移，行斯鲁利单抗+白蛋白紫杉醇化疗4周期，评效PR，后斯鲁利单抗维持治疗至今（17周期）。截至2025.2.20

 

治疗小结：1.EP×4序贯胸部放疗，PFS 10个月；

 

2.TP×2，PFS 1.5个月；

 

3.EP×2、安罗替尼+EP×4、安罗替尼，PFS 24个月；

 

4.斯鲁利单抗+白蛋白紫杉醇×4、斯鲁利单抗×17+，PFS 17个月+。

 

图：左起依次为三线治疗前、三线治疗后、四线治疗前、末次随访

 

2025年1月出版了最新的《小细胞肺癌免疫治疗专家共识（2025版）》，对于ES-SCLC一线治疗有了两项共识，即免疫联合化疗或贝莫苏拜单抗+安罗替尼+化疗为强推荐的标准方案。随着适应症及医保的获批，一线标准方案已经广泛应用于临床，也带来了新的疑问。如病例1，患者一线经标准治疗后获得了超出预期的PFS，那么问题1：一线免疫治疗有效的前提下，应该持续多久？一年？两年？或是直至不可耐受或疾病进展？问题2：一线免疫治疗维持期间，PET-CT显示病灶仍有代谢活性，是选择继续免疫维持，还是增加局部治疗？

 

对于LS-SCLC，目前免疫治疗的推荐时机为同步放化疗后Durvalumab巩固。既往研究中后线的PD-1/PD-L1抑制剂疗效均欠佳，目前共识仅推荐Tarlatamab为复发SCLC的治疗选择。但临床中仍能碰到部分病人如病例2，因各种原因未能在治疗初期接受免疫治疗，他在后线仍有机会从免疫治疗中获益。

 

 

ES-SCLC的一线标准治疗为免疫联合化疗或贝莫苏拜单抗+安罗替尼+化疗；LS-SCLC同步放化疗后病情未进展者使用Durvalumab巩固2年；复发的SCLC可选Tarlatamab；免疫治疗的持续时间尚无定论，应注意安全性随访；一线治疗未能使用免疫治疗的患者，后线治疗中也应考虑免疫治疗。