马飞教授：乳腺癌的治疗很好的体现了“分类而治”，上世纪70年代发现激素受体，从而发展了乳腺癌内分泌治疗，90年代发现HER2通路之后又针对HER2阳性乳腺癌患者进行抗HER2靶向治疗。三阴性乳腺癌（TNBC）其实是一大类异质性疾病，也体现出分类而治的理念。根据基因表达谱和全基因组测序分析将TNBC进一步分型，潜在驱动基因突变导致不同亚型间的预后和治疗策略等方面存在差异。

研究表明，PARP抑制剂奥拉帕利可以应用于TNBC的治疗，但是并非所有TNBC都能够从奥拉帕利治疗中显著获益；目前来看，那些携带gBRCA突变的晚期三阴性乳腺癌患者才对奥拉帕利有更好的疗效。TNBC患者当中还可能存在HER2基因的突变，理论上抗HER2治疗也是有效的。因此，我们可以针对不同生物标记物，在TNBC中实施精准治疗。

《肿瘤瞭望》：近年来，免疫治疗在肿瘤领域中异常火热，其中相关研究有成功也有失败。请您结合介绍一下晚期三阴性乳腺癌中取得成功的免疫治疗相关研究，以及给我们带来的启示。

马飞教授：免疫治疗近年来在肿瘤治疗领域发展迅速，也给乳腺癌的治疗带来很多新的策略和选择，但是研究有成功也有失败，甚至同一种免疫治疗药物在不同的研究当中也有成功也有失败。比如说乳腺癌首个免疫治疗的3期临床试验IMpassion130表明，Atezolizumab+白蛋白结合型紫杉醇在晚期TNBC一线治疗中显著提高PD-L1阳性患者的PFS（7.5月vs 5.0月，HR=0.62，95%CI：0.49～0.78，P＜0.001）和OS（25月 vs 18月，HR= 0.71，95% CI: 0.54～0.93）。但是，Atezolizumab在晚期TNBC一线治疗当中的另外一个研究IMpassion131，目前还没有看到阳性结果。

为什么相同的免疫治疗药物，在相同的TNBC人群，而且采用相同的生物学标记物（PD-L1+），联合的也是同一类化疗药，却取得相反的结果呢？我们知道乳腺癌免疫治疗单药治疗效果不佳，需要联合化疗才能取得良好的疗效，虽然白蛋白结合型紫杉醇和紫杉醇是同一类药物，但是剂型不同与免疫治疗药物联合可能会导致疗效的差别，比如常规溶剂型紫杉醇需要进行激素的预处理，或许会够削弱免疫药物的疗效。

除了化疗药物，其他药物乃至放疗能否与免疫治疗联合也需要进一步探索。更为重要的是还需要更加精准的找到免疫治疗的优势人群，目前将PD-L1+考虑为免疫治疗的目标人群。但免疫治疗是非常复杂的治疗策略，既要考虑肿瘤本身的因素也要考虑宿主免疫微环境的因素，未来需要更深层次的探讨优势人群，使得免疫治疗取得更大的成功。

《肿瘤瞭望》：《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2020）版》已经更新，您认为对于晚期乳腺癌患者，临床医生应如何从指南落地到临床诊疗实际，共同做好晚期乳腺癌患者的诊疗？

马飞教授：临床医生需要掌握指南的内容也需要对指南背后的相关文献和临床试验进行学习，这样才能将指南真正深入人心，从而指导临床实践。病例讨论或MDT模式可以提高医生的诊治能力，不管是乳腺癌早期还是晚期都很复杂，指南不可能完全覆盖诊治过程中的所有问题，在循序指南的同时也需要个体化的进行思考。有交流才有进步，未来主要通过指南的巡讲和疑难病例会诊的方式去推进《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2020）版》的学习和实践。谢谢！

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